¿Son todas las sustancias tóxicas?

Ya en su tiempo lo decía Paracelso, la dosis hace al veneno. En cantidades excesivas, las sustancias que en condiciones normales son inocuas, como el oxígeno y el agua, provocan intoxicación. Por el contrario, las sustancias que suelen considerarse tóxicas, como el arsénico y el cianuro, se pueden consumir a dosis reducidas sin experimentar efectos nocivos. 

Si bien la mayor parte de las sustancias tóxicas ejerce efectos predecibles vinculados con la dosis, la respuesta a determinada dosis varía en forma individual a causa de los polimorfismos genéticos, inducciones o inhibiciones enzimáticas en presencia de otros xenobióticos o tolerancia adquirida.

 “Todas las sustancias son venenos, no existe ninguna que no lo sea. La dosis diferencia un veneno de un remedio”. Paracelso   

La intoxicación puede ser local (p. ej., piel, ojos o pulmones) o generalizada, según sean las propiedades físicas y químicas de la sustancia tóxica, su mecanismo de acción y la vía del contacto. La gravedad de la intoxicación y la posibilidad de revertirla también dependen de la reserva funcional de cada órgano o persona, que a su vez depende de la edad y la presencia de enfermedades preexistentes.

¿Qué es un tóxico?

Se define como tóxico a cualquier sustancia química que al entrar en contacto con el organismo sea capaz de producir la muerte heridas u otros efectos perjudiciales. Dicho esto: ¿Son todas las sustancias tóxicas?

La toxicidad de una sustancia viene influida por su estructura y determinada por la dosis. Sin embargo son los daños al organismo lo que define una intoxicación. Una sustancia que no es reconocida como tóxica (p.e oxígeno) pudiera serlo si se administra en dosis muy superiores; por otra parte, una sustancia tóxica (p.e toxina botulínica) dejaría de serlo si la dosis es muy insignificante como las que se utilizan en la elaboración del Botox. Por lo tanto Todas las sustancias pueden ser tóxicas en una dosis determinada e inocua en otras.

La toxina botulínica ocupa el lugar más alto en el ranking de toxicidad (unos 0,00000007 g inyectados en vena podrían matar a un adulto), pero no obstante también se emplean con finalidades terapéuticas y hasta cosméticas.

Los efectos del tóxico en el organismo son expresados mediante los signos y síntomas que presenta el paciente; siendo la intoxicación el cuadro clínico resultante. Cuando aparecen síntomas y signos clínicos tras la exposición reciente a una sustancia y a dosis potencialmente tóxica nos estamos refiriendo a una intoxicación aguda. Esto ha permitido clasificar las intoxicaciones atendiendo a la evolución y según la rapidez con que se establece el proceso tóxico. 

Vías de entrada al organismo

Para que exista una intoxicación, la sustancia debe ser absorbida y distribuida por el organismo. Para que ésta tenga lugar habrá de pasar por varias fases, así, como cualquier otra sustancia química medicamentosa, deberá absorberse, distribuirse, fijarse y eliminarse. Los tóxicos pueden entrar al organismo a través de diferentes vías, vulnerando las barreras naturales.

Las principales vías de absorción del tóxico pueden ser:

Vía digestiva	Por ingestión, a través del tracto gastrointestinal es la principal vía de absorción. Mayor frecuencia en intoxicaciones accidentales y con intentos suicidas.
Vía respiratoria	Por inhalación, constituye la principal vía de absorción en las intoxicaciones por gases.
Vía tópica	A través de la piel. Esta vía, junto con la inhalatoria, son las que con más frecuencia se implican en intoxicaciones industriales.
Vía parenteral	Es la más peligrosa, dada su rapidez de acción.
Vía ocular	No son frecuentes. Constituyen un porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de las vías de absorción.
Vía rectal	Es muy infrecuente y generalmente se debe a errores de medicación, intra y extrahospitalaria. En ocasiones, en el tráfico de drogas.
Vía vaginal	Es más infrecuente aún que la rectal y también puede darse en el tráfico de drogas.

En los casos de muertes por intoxicaciones, las vías de exposición predominantes son: ingestión, inhalación y la vía parenteral.

Test rápido de marcadores cardíacos: una opción para el diagnóstico precoz del infarto agudo del miocardio

El infarto agudo del miocardio (IMA) es el responsable de 1 de cada 5 muertes. Después de 6 horas de aparición del IMA, el daño al músculo cardíaco es irreversible y permanente. Esto pone de manifiesto que el diagnóstico precoz y preciso es esencial. ECG es el método más ampliamente utilizado de diagnóstico. Por desgracia, tanto como el 25% de los pacientes con IMA tiene un ECG normal. 

La determinación de marcadores cardíacos son útiles en el diagnóstico y tienen la desventaja de que se realizan en un centro hospitalario con laboratorio de análisis. 

Afortunadamente el uso de test rápidos de marcadores cardiacos permite realizar en cualquier lugar la determinación de las principales enzimas (Troponina I, CPK-MB y Mioglobina) asociadas al evento cardiovascular contribuyendo al diagnóstico en sólo 15 minutos. Sería una estrategia eficaz, el uso de test rápidos para el diagnóstico de IMA en lugares apartados de los centros hospitalarios. Una acción terapéutica temprana supone mayores probabilidades de vida para el paciente.

¿Por qué un mismo medicamento actúan diferente en cada persona?

Entendiendo la variabilidad de respuesta a los fármacos.

Cuando un fármaco (medicamento) es administrado, experimenta una serie de procesos en el interior del organismo. Es a lo que se refiere la farmacocinética y farmacodinamia. La farmacocinética incluye los procesos de liberación, absorción, distribución, metabolismo o inactivación y excreción que experimenta el medicamento durante su paso por nuestro cuerpo. 

Por su parte, la farmacodinamia o farmacodinámica, es lo que le sucede al organismo por la acción de un medicamento. Incluye los efectos bioquímicos y fisiológicos de los medicamentos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste. Sin embargo, para entender y predecir los efectos de un determinado fármaco en nuestro organismo debemos tener en cuenta la influencia de factores que dependen del medicamento, del paciente e incluso del medio que lo rodea.

Existen una multitud de factores que de una forma u otra modifican la respuesta a los medicamentos. Esta repuesta individual se explica por la acción de factores como la edad, el sexo, antecedentes de enfermedad, la genética de la persona, consumo de otras drogas y sustancias, la dieta y el medio ambiente. Esto explica que determinado medicamento actúe de manera diferente de un individuo a otro.  

A continuación se hace referencia a una serie de factores que producen este fenómeno:

Relacionados con la Edad

En el recién nacido el contenido de agua corporal es muy alto, aumentando el volumen de distribución, lo que hace necesario aumentar la dosis de algunos medicamentos para garantizar los niveles adecuados. Sin embargo, en aquellos con un estrecho margen terapéutico, se debe tener en cuenta que el tiempo de vida media está aumentado y que hay un aumento de la fracción libre de estos, producto a la inmadurez enzimática necesaria para el metabolismo y a la presencia de sustancias endógenas libres (bilirrubina y otras)  que compiten por los sitios de unión a proteínas plasmáticas.

En los niños, el pH del estómago es más alcalino hasta los 3 meses de edad y existe un retardo en el vaciamiento gástrico. Esto produce que la absorción por vía oral se modifique cuando se necesite de determinados niveles de pH gástrico para la absorción y en el caso de que esta se efectúe en porciones inferiores del aparato digestivo. Como estos pacientes poseen una menor cantidad de grasa subcutánea y masa muscular que en los adultos la absorción de medicamentos por esta vía será más lenta y errática.

Como ejemplo de variaciones individuales en la edad pediátrica encontramos que: los anestésicos generales tienen más probabilidad de efectos adversos y que en los neonatos la adrenalina, digoxina y atropina poseen menor respuesta. Son particulares las llamadas respuestas paradójicas de medicamentos como las anfetaminas que producen decaimiento y el fenobarbital y antihistamínicos que producen excitación.

En los adultos mayores disminuye la producción de saliva y el peristaltismo esofágico, lo que facilita que los medicamentos se adhieran a la mucosa para causar lesiones locales. La cantidad y la magnitud de la absorción se encuentran disminuidas por la atrofia de la mucosa intestinal y la disminución del flujo sanguíneo y del peristaltismo. También existe un desequilibrio de concentración en los órganos dependiendo de si el medicamento es hidro o liposoluble, debido a la pérdida de agua corporal o el aumento de tejido adiposo. Tanto el metabolismo hepático como la excreción renal están disminuidos a coste de la disminución de la función de estos órganos. Los fármacos betabloqueadores tienen un efecto menor en pacientes ancianos; al contrario, las benzodiacepinas y los anticoagulantes orales que tienen un mayor efecto. Por lo general se recomienda que todo tratamiento farmacológico se inicie con la mitad de la dosis recomendada y ajustarla según la respuesta individual.

Relacionados con el Sexo

A diferencia de los hombres, las mujeres están sometidas a cambios hormonales (ciclo menstrual), la proporción de grasa corporal es mayor, y la de agua menor. Por lo tanto existen diferencias marcadas en la absorción y metabolización de algunos medicamentos, los fármacos liposolubles tendrán mayor volumen de distribución, vida media más larga y concentraciones plasmáticas más elevadas. Estudios realizados evidencian que las mujeres presentan una respuesta aumentada a los antipsicóticos y una mayor respuesta al efecto antidepresivo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Relacionado con el Embarazo.

En este estado fisiológico, los medicamentos deben ser utilizados con extrema precaución para evitar consecuencias en el feto. Entre los cambios que se producen en el embarazo y que modifican la respuesta farmacológica, están: la disminución de la motilidad intestinal, el aumento del tiempo de vaciado gástrico ocasionado por la presión ejercida del útero sobre el intestino, la disminución de la secreción ácida durante los dos primeros trimestres. 

Particularmente, los fármacos administrados por vía intramuscular, tendrán una mayor absorción producto a un aumento del flujo sanguíneo muscular.  Las embarazadas tienen mayor agua corporal, en consecuencia al aumento del volumen plasmático que se hace más intenso en los últimos trimestres. Esto trae consigo un incremento del flujo sanguíneo renal, pulmonar y uterino y altera la distribución de algunos medicamentos. En cambio, la concentración plasmática de los medicamentos, puede disminuir producto a una mayor activación de las enzimas microsómicas hepáticas influenciadas por las altas concentraciones de hormonas (progestágenos y estrógenos). En las embarazadas la actividad de la insulina está incrementada poseen una mayor sensibilidad a  las acciones hepatotóxicas de la eritromicina y la tetraciclina.

Factores relacionados con la administración de otros fármacos:

Se conoce como interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por la acción de otro cuando se administran conjuntamente. El riesgo de aparición de una interacción farmacológica aumenta en función del número de fármacos administrados al mismo tiempo a un paciente. Estas interacciones están documentadas por los estudios científicos realizados. Un buen conocimiento de los medicamentos que se prescriben y de los perfiles de riesgo de pacientes y fármacos ayudan al diagnóstico de interacciones. Ejemplo de estas: Algunos fármacos, como los procinéticos, aumentan la velocidad del tránsito intestinal. Al estar menos tiempo el fármaco en contacto con la zona de absorción del tubo digestivo, ésta disminuye. Lo contrario puede ocurrir con fármacos que disminuyen la motilidad intestinal.

Factores relacionados con enfermedades:

La variabilidad de respuesta puede deberse además a enfermedades subyacentes del paciente. La insuficiencia renal puede afectar de manera significativa la excreción de los fármacos por esta vía. En el caso de las alteraciones hepáticas se modifica los procesos farmacocinéticos. En los fármacos con importante fenómeno de primer paso se incrementa la absorción por vía oral, se reduce el volumen de distribución de fármacos liposolubles y aumenta el de los hidrosolubles. Además, hay menor concentración de albúmina y de a1-glucoproteína, lo que disminuye el grado de unión a proteínas plasmáticas. En la insuficiencia cardíaca se produce una reducción de flujo sanguíneo y de la motilidad intestinal, que reduce a su vez la absorción de sustancias como hidroclorotiazida, antiarrítmicos o diuréticos de asa. El hipertiroidismo promueve la motilidad gastrointestinal con reducción de la absorción de sustancias como la digoxina, mientras que otras, como el paracetamol, tienen absorción aumentada. Hay incremento del flujo hepático que puede producir un aumento de la metabolización. En la diabetes puede potenciarse la absorción de sustancias administradas por vía subcutánea y reducirse la de las administradas por vía intramuscular, ya que el flujo sanguíneo muscular está reducido y el subcutáneo aumentado.

Factores Genéticos:

Un polimorfismo es una variación en la secuencia genética de un lugar determinado del ADN entre los individuos de una población. Cuando esta secuencia es codificante o reguladora, puede producir cambios en la estructura de una proteína, enzima o cambios en los mecanismos reguladores de expresión.  Estos cambios estructurales y funcionales se manifiestan en el metabolismo, el transporte de sustancias y la activación de los receptores a fármacos. Creándose así una variabilidad individual de componente genético.

Ejemplo de cambios en el metabolismo de fármacos: El citocromo CYP450 2C9 (CYP2C9) es la enzima responsable de la biotransformación de aintinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes, antiepilépticos, antidiabéticos orales y antagonistas de los receptores de leucotrienos. Estudios realizados evidencian que entre el 2% y el 13% de la población presentan polimorfismos con reducción de la actividad enzimática, lo que puede dar lugar a una mayor frecuencia de reacciones adversas a sustancias con estrecho margen terapéutico.

Los polimorfismos en los transportadores hacen que la misma concentración de fármaco origine respuestas diferentes según la mayor o menor eficacia de dichos transportadores en cada paciente. Como ejemplo tenemos a el sistema de la P-glucoproteína (Pgp), una bomba que participa en el aclaramiento presistémico y hace que parte del fármaco administrado se elimine antes de pasar a la circulación general, lo que resulta determinante en la magnitud de la biodisponibilidad.

Las variaciones genéticas con repercusión en los receptores y otros sitios de acción farmacológica también dan lugar a respuestas distintas a las esperadas. Por ejemplo, fármacos como la primaquina o la nitrofurantoína pueden originar anemia hemolítica como consecuencia de un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Todavía surge la necesidad de seguir estudiando los polimorfismos en los grupos poblacionales humanos. Un mayor conocimiento y desarrollo de la genética y disciplinas como la farmacogenómica y la farmacogenética contribuirá a una revolución en el desarrollo y prescripción de medicamentos.

Test Farmacogenético: Una herramienta útil en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

Recientemente leí sobre una prueba genética que estudia las principales enzimas metabolizadoras y dianas implicadas en la efectividad y toxicidad de los distintos tratamientos farmacológicos de las enfermedades cardiovasculares (ECV).  Teniendo en cuenta los 52 fármacos más utilizados en la práctica clínica, el test proporciona información relevante, a partir del estudio de 49 polimorfismos genéticos en 27 genes descritos en la bibliografía científica.

A continuación expongo una lista de dichos fármacos:

A.A.S.,  Acenocoumarol, Aliskiren, Amiodarona, Amlodipino (P), Apixaban, Atenolol , Atorvastatina, Bisoprolol, Candesartán, Captopril, Carvedilol, Clopidogrel, Clortalidona,  Digoxina,  Diltiazem, Doxazosina, Dronedarona, Enalapril (P), Eplerenona,  Eprosartan,  Espironolactona, Ezetimibe, Felodipino,  Fenofibrato (P), Flecainida, Fosinopril (P), Hidroclorotiazida, Irbesartan, Ivabradina, Lercanidipino,  Lisinopril, Losartan (P), Lovastatina, Metoprolol, Manidipino, Nevibolol, Nifedipino, Olmesartan, Perindopril, Propafenona,  Propranolol, Ramipril, Ranolazina, Rivaroxaban, Rosusvastatina, Simvastatina, Telmisartan, Torasemida, Valsartan, Verapamilo, Warfarina.

Dicho análisis genético estaría indicado en  pacientes con ECV que deseen personalizar el tratamiento en base a su perfil genético o en aquellos pacientes en los que el tratamiento farmacológico no presente los resultados esperados.

Sin embargo ¿están justificadas este tipo de pruebas?

La variación en la secuencia genética de un individuo da lugar a cambios estructurales y funcionales en su organismo los cuales se manifiestan en el metabolismo, el transporte de sustancias y la activación de los receptores a fármacos. Creándose así una variabilidad individual de componente genético.  La farmacogenética es una disciplina biológica que estudia el efecto de esta  variabilidad genética del individuo en su respuesta a determinados fármacos.

Ante una misma dolencia no todas las personas responden igual al mismo fármaco y esto se debe en parte a la genética de cada individuo. Por ejemplo, los fármacos en el organismo se eliminan por diferentes vías (metabolismo), si el paciente elimina muy rápido el fármaco, el efecto terapéutico será menor y si lo elimina demasiado lento, el fármaco permanecerá más tiempo de lo esperado en el organismo, aumentando su toxicidad.

Las investigaciones han demostrado que los medicamentos constituyen hoy día una de las causas de reacciones adversas, que resultan en una importante morbilidad y mortalidad en pacientes así como en un aumento de los costos de salud. Esto es debido a que los actuales sistemas de I + D (Investigación y Desarrollo) presuponen que los pacientes son un conjunto homogéneo y que, por consiguiente, los medicamentos eficaces y bien tolerados en unos lo serán también en el resto.

A pesar de los últimos avances en el tratamiento farmacológico, no todos los pacientes con enfermedades cardiovasculares responden adecuadamente a la medicación. Se calcula que entre el 40 y el 60% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en tratamiento no logran alcanzar el efecto esperado con la medicación. Esta falta de efectividad del tratamiento farmacológico puede deberse en gran parte a causas genéticas.

A mi criterio este test genético constituye una herramienta muy útil para el médico al momento de indicar el tratamiento  farmacológico a un paciente con ECV. Los principales beneficios esperados serían: la disminución de reacciones adversas, elección más segura del fármaco, mejor cumplimiento del tratamiento, mayor probabilidad de éxito terapéutico; así como reducir el tiempo entre el diagnóstico y la prescripción de la terapia más adecuada.

Para más información puede acceder a los siguientes enlaces:

• Farmacogenética I. Concepto, historia, objetivos y áreas de estudio
• Farmacogenética en Cardiología: Test Genético disponible en Medical Analytics (http://medicalanalytics.es/) (Solo para profesional sanitario).

Aportes del Antiguo Egipto a la Medicina Actual

Los antiguos egipcios fueron una de las civilizaciones que más deslumbran a los historiadores, en parte por su avanzado desarrollo de más de 3000 años. Muchos de los logros de esta cultura abarcan áreas como: la extracción minera, la topografía, las técnicas de construcción que facilitaron el levantamiento de monumentales pirámides, templos y obeliscos, procedimientos matemáticos, métodos de riego, la tecnología del vidrio, en la política y en la práctica médica en donde produjeron aportes significativos que traspasan las barreras del tiempo.

Si hacemos un breve resumen de los principales aportes de la medicina egipcia de la antigüedad a nuestros días, destacan aspectos tales como:

La accesibilidad a la Medicina.
La medicina era gratuita, lo que garantizaba que todos tuvieran acceso libre en cualquier momento, a todos los servicios  y sin distinción alguna.
Esto es un aspecto que en nuestros días es demandado como derecho del ser humano "el derecho a la salud". La cobertura sanitaria universal (CSU) implica que todas las personas y comunidades reciban los servicios de salud que necesitan sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Siendo esta un de las metas que se fijaron los países que adoptaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible en 2015.
Sin embargo hasta la fecha según datos de la OMS: A nivel mundial, al menos 400 millones de personas carecen de acceso a uno o más servicios sanitarios básicos. Cada año 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza y 150 millones de personas se enfrentan a graves problemas económicos por tener que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo. Alrededor del 32% en promedio de los gastos de salud de cada país corresponde a pagos realizados por los pacientes de su propio bolsillo.

Ley de calidad del agua de consumo
Existían leyes para vigilar la calidad del agua de consumo. Aunque no contaban con la tecnología para el análisis químico y bacteriológico del agua. Valoraban algunos parámetros como el olor, sabor, aspecto y el almacenamiento los cuales, en general, constituyen una medida eficaz en el control y prevención de enfermedades transmitidas por las aguas.
En la actualidad la calidad del agua potable es una cuestión que preocupa en países de todo el mundo, en desarrollo y desarrollados, por su repercusión en la salud de la población. La OMS propone directrices para cumplir por los países. No obstantes existen países, en mayor parte del continente africano en donde la población no tiene acceso al agua potable, siendo fuente constante de epidemias y muerte.

El trabajo del médico
Los médicos, Sum-un "los hombres de los que sufren o están enfermos", se formaban en escuelas especiales: llamadas "La casa de la vida" las cuales a su vez estaban asociadas a templos. La administración del cuerpo médico, los denominaba como funcionarios, lo que les garantizaba unos ingresos mínimos fijos aparte de los que consiguieran por su cuenta, y un escalafón que culminaba con título de "Jefe de los Médicos del Alto y Bajo Egipto", el máximo de la profesión.
Hoy en España casi la mitad de los médicos con especialidad que trabajan en la sanidad pública son interinos o eventuales. No tienen una plaza en propiedad y encadenan contratos temporales y en ocasiones precarios. Estos datos se pueden encontrar en el  Estudio sobre la situación laboral de los médicos en España, elaborado por la Organización Médica Colegial (OMC) en marzo del 2016.

 Conocimientos, procedimientos médicos y quirúrgicos
La costumbre de momificación y embalsamamiento de los cadáveres devino en un alto grado de conocimiento del cuerpo humano. Destacan que el corazón es el centro del sistema sanguíneo y el punto de reunión de numerosos vasos.
Poseían un  sistema de diagnóstico cuya secuencia era: Hacer preguntas al enfermo, con orden y pacientemente. Investigar entre sus allegados. Encontrar el origen directo e indirecto del sufrimiento. Buscar la existencia de antecedentes familiares. En caso de recaídas, verificar si el tratamiento es el adecuado. Preparar un plan de cuidados, a corto y medio plazo. Este tipo de anamnesis no se aleja mucho de los que los médicos de hoy en día realizamos. Siendo estos procedimientos dentro del método clínico uno de los pilares fundamentales para el diagnóstico.

Describieron muchas enfermedades, como el cáncer, mencionada en los papiros de Lahun,  datados en la Dinastía XII, tratado de ginecología donde se menciona una enfermedad que "devora los tejidos". Hoy la segunda causa de muerte en el mundo, según datos de la OMS.
También tenían una Farmacopea, libro oficial de medicamentos, que recogía las sustancias medicinales de uso más común o corriente entre ellos, así como los métodos de preparación y administración. En la actualidad cada país dispone de formularios nacionales de medicamentos, vademecum u otros documentos con este propósito.

Se fabricaban condones a base de vejiga de animales como medio de control de la natalidad. Hoy en día el uso del condón es la principal medida en contra de las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo no deseado.

Entre los métodos para diagnosticar el embarazo, estaba el contar la cantidad de veces que una mujer vomitaba cuando se la colocaba sobre una mezcla de cerveza y dátiles. Esto hoy en día aunque ningún médico lo practica, está demostrado que el rechazo a los olores fuertes es un signo indicativo de embarazo.

La placenta se conservaba para hacer remedios médicos, hoy en día, los médicos la usa generalmente para tratar algunas enfermedades de la piel, como el vitiligo, la psoriasis y la alopecia areata”.

Algunas de las herramientas quirúrgicas que aportaron están algunos tipos de cuchillos, garfios y espátulas así como algunos procedimientos avanzados para la época. Ejemplo de estos procedimientos son: Intervención de cataratas, reducciones de luxaciones de hombro y fracturas de huesos. Trepanaciones-Extirpación de tumores. Extracción de dientes y colocación de prótesis hechas con marfil y la cobertura de caries con oro.

Todos estos aportes, algunos como habéis podido apreciar usados y perfeccionados en la actualidad, constituyen otra razón para enaltecer la grandeza de esta civilización.
A nuestra civilización le queda todavía mucho por recorrer, pero en principio, está en su esencia el deseo de aliviar el sufrimiento ajeno. Aspecto de nuestra naturaleza y que nos hace humanos.